都城市北諸医療圏における
安⼼⼊退院ルールブック

ルールの目的

今後 2025 年までに団塊の世代が75歳以上となり、都城北諸県医療圏においても疾病や要介護状態にある高齢者が大幅に増加することが見込まれています。
そのような中、医療機関を退院し在宅で生活する方が増えることが予想されます。

介護を必要とする患者（利用者）さんが、退院の準備をする際に「退院調整もれ」（医療機関からケアマネジャー（以下、ケアマネという）に引き継ぎがなされないこと）により、必要な介護サービスがタイムリーに受けられず、在宅生活へ円滑に移行できない場合があります。
都城北諸県医療圏において平成29年9月に実施した調査（医療機関回答率 68.7％）によると、入院時に介護保険証を確認している医療機関の割合は、63.6％でした。このうち、退院時にケアマネに情報提供をされていない割合は28.3％でした。
また、入院時にケアマネから医療機関に情報提供をされていなかった割合は62.2％でした。

そこで、都城北諸県医療圏内の医療機関関係者、ケアマネ、都城市北諸県郡医師会、都城市、三股町、県長寿介護課、都城保健所など多くの関係者が約1年間、検討・協議を行い、医療機関とケアマネが連携をとりやすくするための「都城北諸県医療圏安心入退院ルール」を策定しました。
なお、この「都城北諸県医療圏安心入退院ルール」という名称は、合同会議出席者全員で決定しました。

この「都城北諸県医療圏安心入退院ルール」 は、介護を必要とする患者（利用者）さんが、疾患を問わず、都城北諸県医療圏のどの医療機関から退院しても、必要な介護サービスがタイムリーに受けられ、安心して在宅に戻ることができるよう、医療と介護が連携を強化し支援していくことを、目的としており、地域全体で運用する必要があります。

この「都城北諸県医療圏安心入退院ルールブック」 は、入退院支援を行う医療機関のスタッフやケアマネなど関係者に向けて作成したものです。
患者（利用者）さんの入退院を地域全体で支えるため、関係者のみなさまで内容を共有していただくとともに、ルールの普及・活用に、ご協力くださるようお願いします。

【ルール1】協力医療機関窓口一覧を積極的に活用しよう。

取組むこと

ケアマネ

• 協力医療機関窓口一覧に記載されている窓口や曜日、時間帯を守ろう。

医療機関

• 協力医療機関窓口一覧に記載されている曜日や時間帯及び連絡体制を院内で共有しよう。
• 窓口担当者が不在の場合の対応について、院内で話し合っておこう。

医師会

• 協力医療機関窓口一覧を、広く周知しよう。

行政

• 協力医療機関窓口一覧を、広く周知しよう。

【ルール2】研修会等を通じ、医療・介護について、互いに 学び合おう。

取組むこと

ケアマネ

• 資質向上のため、各分野の研修会・勉強会にたくさんの方が積極的に参加しよう。
• 医師会・行政と連携し、医療機関向けの研修会・勉強会を定期的に開催しよう。

医療機関

• 医療介護連携にかかる研修会・勉強会を定期的に開催し、スキルアップを図ろう。
• 介護保険分野にかかる研修会・勉強会に参加しよう。

医師会

• 医療機関・行政と連携しながら、医療介護連携にかかる研修会・勉強会を定期的に開催し、圏域全体のレベルアップを図ろう。
• 医療介護連携にかかる研修会・勉強会を実施する際には、周知しよう。

行政

• 医師会・ケアマネと連携しながら、医療介護連携にかかる研修会・勉強会を定期的に開催し、圏域全体のレベルアップを図ろう。
• 医療介護連携にかかる研修会・勉強会を実施する際には、周知しよう。

【ルール3】入院時は、連絡を取り合おう。〈ケアマネが決まっている場合〉

取組むこと

ケアマネ

• 日頃から本人や家族に、入院したら担当ケアマネに連絡してもらうよう伝えておこう。
• お薬手帳や医療保険証、介護保険証とケアマネジャーの情報（名刺）を一緒にしておいてもらおう。
• 本人や家族に、受診時は医療保険証と介護保険証を一緒にみせるよう、声かけをしよう。
• 訪問する前に医療機関の担当窓口等に、事前に連絡しよう。
• 入院後３日以内に訪問もしくは電話で、入院初期の情報や入院前ＡＤＬ等の情報交換をしよう。※
• 入院後７日以内に入院時情報提供シートを提出しよう。※
  ※は、介護報酬加算（ケアマネ側）の対象となります（詳細は最新の報酬通知を参照ください）

【参考】入院時情報共有シート 様式 １
※ ｢入院時情報提供シート｣は標準様式ですので、既存の書式を使用することを妨げるものではありません。

医療機関

• 医療機関の窓口に『医療機関介護サービス事業所(地区別一覧表)』を置いておこう。
• 介護保険の認定を受けているかどうか、介護保険証を確認しよう。
• 受付では、医療保険証と介護保険証をコピーしよう。
• 介護保険証がない場合、都城市介護保険課包括ケア担当又は三股町高齢者支援課に居宅介護支援事業所等を確認しよう。
• ケアマネを確認したら、医療機関からケアマネに連絡しよう。または、家族にケアマネに連絡するよう呼びかけよう。

都城北諸県郡医療圏安心入退院ルールの内容

(1)入院前にケアマネジャーが決まっている場合

	医療機関	ケアマネジャー（ケアマネ）
在宅時	※予約入院の場合は、入院が決まり次第ケアマネに連絡する。	利用者の入院を早期に把握するための普段からの工夫 担当する利用者に、ケアマネの名刺を「医療保険証」・「介護保険証」・「かかりつけ医診察券」・「お薬手帳」と一緒に保管し、持参するように伝えておく。 利用者・家族に、入院したらケアマネに連絡するよう伝えておく。
入院	①入院時連絡 聞き取りや介護保険証、医療保険証により担当ケアマネを把握し、入院したことを、原則7日以内に連絡	②入院時情報提供シートの送付 入院を把握したら入院時情報提供シートを作成し、原則として7日以内に医療機関に提供（原則として電話連絡の上持参する）
	「医療機関がケアマネを把握」又は「ケアマネが入院を把握」、どちらか早いほうが相手にアプローチ
退院の見込	③患者の退院見込を連絡 退院可能と判断されたら、原則として退院予定日の1～2週間前までに、ケアマネジャー連絡	④利用者情報の収集と在宅への退院に向けた調整開始 医療機関から退院見込みの連絡があったら、退院調整のための利用者情報の共有について、いつ、どこで、どんな方法で行うのか、医療機関と調整する。
退院調整	⑤入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた調整を実施 医療機関担当者（看護師・MSW）とケアマネの退院調整開始面談 患者や家族の意向を確認し、介護サービスを調整 退院前カンファレンスの開催 退院時情報の提供　　　など
退院日決定	⑥退院日を連絡 退院日をケアマネに連絡
退院後	⑦サマリーの提供（必要に応じ）	⑧ケアプランの提供（必要に応じ）

【ルール3】入院時は、連絡を取り合おう。〈ケアマネが決まっていない場合〉

取組むこと

医療機関

• 介護についての相談や申請、介護保険サービスの利用をした事があるか等を確認しよう。
• 入院時に介護保険を利用しているのか、本人又は家族に確認しよう。
• 家族構成やキーパーソンになる人、その連絡先を確認しよう。
• 住所を確認し、居住地区の地域包括支援センターへの情報提供と情報収集等を行おう。
• 主治医に今後の状態（回復時の程度）について確認しよう。
• 介護保険が必要と判断された場合、介護保険の申請・手続きについて、本人・家族へ説明しよう。

都城北諸県郡医療圏安心入退院ルールの内容

(2)入院前にケアマネジャーが決まっていない場合

	医療機関	ケアマネジャー（ケアマネ）
入院	患者・家族への聞き取りや、介護保険証、担当ケアマネの名刺の有無等により、担当ケアマネが決まっていないことを確認する。 ※要介護認定を受けているかどうかが分からない場合は、市町村介護保険担当課に問い合わせる。
退院の見込	①退院調整の必要性の判断 （退院可能だが、在宅での支援が必要。） ②患者家族へ介護保険についての窓口案内 ①により、退院調整（介護保険の利用）が必要と判断された患者や家族に対し、地域包括支援センター等が介護保険の説明をし、申請等を支援する （必要に応じ、市町村介護保険担当課と地域包括支援センターは、相談・調整しケアマネジャーの選定を支援する。） ③患者の退院の見込みを連絡 ①により退院調整が必要と判断された患者について、退院見込みを、原則として退院予定の1～2週間前までに、地域包括支援センター又は②で選定したケアマネに連絡する。	④利用者情報の収集と在宅への退院に向けた調整開始 医療機関から退院見込みの連絡があったら、退院調整のための利用者情報の共有について、いつ、どこで、どんな方法で行うのか、医療機関と調整する。
退院調整	以降の流れは、前掲『(1)入院前にケアマネジャーが決まっている場合』の⑤以降と同じ
退院日決定
退院後

【ルール4】医療機関・ケアマネは連絡を取り合い、互いに積極的に 情報共有しよう。

取組むこと

ケアマネ

• 入院が分かり次第、まずは医療機関に連絡し、最新の基本情報を伝えよう。
• 電話だけで対応しないで、なるべく医療機関に出向いて、情報共有をしよう。
• 原則入院後7日以内に、医療機関に情報提供しよう。
• 医療機関を訪問する際は、協力医療機関窓口一覧で連絡可能な時間帯を確認し、アポイントを取ろう。

医療機関

• 介護保険証を確認しよう。
• 介護保険証にある居宅介護支援事業所等(ケアマネ)に連絡しよう。
• 原則入院後7日以内に、ケアマネに連絡しよう。
• 退院、転院となった場合、早めにケアマネに連絡しよう。
• 患者の状況変化に合わせて、地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に連絡し、患者(利用者)の状況を共有しよう。

【ルール5】退院前カンファレンスは連絡しよう。

※ここでいう「退院前カンファレンス」とは、例示として

• ①ケアマネがケアプランの作成・修正に必要な情報を得る場
• ②本人や家族及び多職種を交えた在宅での看護、リハなどのサービスとの引き継ぎの場
• ③入院患者の担当医師が、在宅医療を担う医師、看護師、歯科医師、薬剤師等およびケアマネ等と共同して

指導をする場などをいいます。

※上記①～③は、診療報酬及び介護報酬加算の対象となります（詳細は最新の報酬通知を参照ください）。

取組むこと

ケアマネ

• 連絡する医療機関の相談窓口を確認しよう。
• 家族から退院予定等の情報を確認しよう。
• カンファレンス前に、本人や家族の意向を確認しよう。（退院に向けてのアセスメントをしよう）
• 退院前カンファレンスに参加できない場合は、看護サマリーの提供依頼や医療機関スタッフから情報を得よう。
• 退院後の在宅サービスが医師の指示等が必要となるのか、在宅サービス内容を確認しよう。（必要な書類を依頼しよう）

医療機関

• 症状が安定した時点で、ケアマネに連絡をし、両者で退院後の方向性を検討しよう。
• 在宅生活が困難な場合は、ケアマネに連絡しよう。
• 主治医から退院の指示がでた時点で、ケアマネや家族に連絡しよう。
• 住宅改修が必要な場合は、ケアマネに連絡しよう。
• 退院の1～2週間前には、ケアマネに連絡しよう。

【ルール6】退院に向けての情報共有を積極的にしよう。

取組むこと

ケアマネ

• 退院日の概ね1週間前には、退院時情報共有シート等による情報提供を依頼しよう。
• 退院時は、次回受診日を確認しよう。

医療機関

• 入院診療計画書等で伝えていた情報が、入院期間中に変更となった場合は、速やかにケアマネに連絡しよう。
• 在宅に戻ったときの注意点などが分かるように、できるだけ早めに退院時情報共有シート等を作成しよう。

※ ｢退院時情報共有シート｣は標準様式ですので、既存の書式を使用することを妨げるものではありません。

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